女_73岁_西医诊断（1慢性肾功能不全，2高血压）_中医诊断（肾衰病，脾肾亏虚证）_杨翊清王毅章医案
患者王某,女,73岁,
2024年11月14日初诊。
主诉：发现血肌酐升高2年，腰酸乏力时作半年余。
现病史：患者2年前无明显诱因下发现血肌酐升高。腰酸乏力时作半年余,双下肢轻度浮肿,胃纳欠佳,大便1-2日行一次，稍干结,夜尿清长，有时有泡沫尿，夜寐欠尚安，胃纳可。
既往史：既往有高血压病史10余年，长期不规律服用药物，否认糖尿病、冠心病病史。
查体：血压162/93mmHg,体型中等，营养一般，面色欠华，声音低沉，未闻及异常气味。腹软无压痛，双下肢轻度水肿。
四诊分析：舌质淡紫，苔白腻边有齿痕，舌下络脉瘀阻，脉弦细。
辅检：2024-11-14 尿常规:尿比重1.012，尿蛋白+++，潜血+。
诊断：中医诊断 肾衰病，脾肾亏虚证
西医诊断 1慢性肾功能不全，2高血压
处方：
草药：
黄芪 30g 人参 18g 白术 30g 茯苓 15g
川芎 10g 鸡内金 10g 麦芽 15g 石斛 18g
金蝉花 6g 淮小麦 20g 酒制蜂胶 0.3g 大枣 10g
甘草 6g 远志 10g 首乌藤 15g 茯神 30g
积雪草 15g 龟甲胶 6g 王不留行30g ×14贴
外治：活血泄浊方泡足。
处理：中药足浴，每日一次，每次15分钟。具体方法：清洁双脚，将中药包（400ml）加入装有热水1.5~2L的泡脚盆，水位没过三阴交，水温不宜太烫。适当进行足底按摩，泡脚15分钟左右，擦干双脚
嘱其避免劳累及外感,忌海鲜、油腻、辛辣刺激等食物。
2024年11月28日二诊
复诊，腰酸乏力较前缓解，双下肢轻度浮肿，泡沫尿时作，较前减少。纳可，大便1-2日1行，夜尿1次。
四诊分析：舌质淡紫，苔白腻边有齿痕，舌下络脉瘀阻，脉弦细。
辅检：2024-11-28 尿常规:比重1.010，尿蛋白++，潜血+。
处方：
草药：
黄芪 30g 人参 9g 白术 30g 茯苓 15g
川芎 10g 鸡内金 10g 麦芽 15g 石斛 18g
金蝉花 6g 淮小麦 20g 酒制蜂胶 0.3g 大枣 10g
甘草 3g 远志 10g 首乌藤 15g 茯神 30g
积雪草 15g 龟甲胶 6g 王不留行30g 大黄 10g
×14贴
（前方减甘草、人参，加大黄。）
外治：活血泄浊方泡足。
处理：中药足浴，每日一次，每次15分钟。具体方法：清洁双脚，将中药包（400ml）加入装有热水1.5~2L的泡脚盆，水位没过三阴交，水温不宜太烫。适当进行足底按摩，泡脚15分钟左右，擦干双脚
嘱其避免劳累及外感,忌海鲜、油腻、辛辣刺激等食物。
2024年12月15日三诊
复诊，腰酸乏力较前明显缓解，夜寐较前明显改善，双下肢无明显浮肿，无明显泡沫尿。纳可，大便1-2日1行，夜尿1次。
四诊分析：舌质淡紫，苔白腻边有齿痕，舌下络脉淡紫，脉弦细。
辅检：2024-11-28 尿常规:比重1.010，尿蛋白++，潜血+。2024-12-15 尿常规:比重1.005，尿蛋白+，潜血+- 。
处方：
草药：
黄芪 30g 人参 9g 白术 30g 茯苓 15g
川芎 10g 鸡内金 10g 麦芽 15g 石斛 18g
金蝉花 6g 淮小麦 20g 酒制蜂胶 0.3g 大枣 10g
甘草 3g 远志 10g 首乌藤 15g 茯神 30g
积雪草 15g 龟甲胶 6g 王不留行30g 大黄 10g
×14贴
（继续前方治疗）
外治：活血泄浊方泡足。
处理：中药足浴，每日一次，每次15分钟。具体方法：清洁双脚，将中药包（400ml）加入装有热水1.5~2L的泡脚盆，水位没过三阴交，水温不宜太烫。适当进行足底按摩，泡脚15分钟左右，擦干双脚
嘱其避免劳累及外感,忌海鲜、油腻、辛辣刺激等食物。
2025年1月2日四诊
患者因感冒，3诊后未来复诊，现稍感腰酸乏力，咳嗽咳痰时作，咳痰色黄，双下肢无明显浮肿，纳尚可，夜寐欠安，大便2日1行，夜尿1次。
四诊分析：舌质淡紫，苔白腻，舌下络脉淡紫，脉弦细。
辅检：2025-01-02 尿常规:比重1.010，尿蛋白+，潜血1+，红细胞28.50/uL，红细胞形态信息:非均一性红细胞。
处方：
草药：
黄芪 15g 人参 9g 白术 30g 茯苓 15g
川芎 10g 鸡内金 10g 麦芽 15g 石斛 18g
金蝉花 6g 淮小麦 20g 酒制蜂胶 0.3g 大枣 10g
甘草 3g 远志 10g 首乌藤 15g 茯神 30g
积雪草 15g 龟甲胶 6g 王不留行 30g 大黄 10g
射干 15g 紫菀 20g 葶苈子 30g
×14贴
（前方减黄芪，加射干、紫菀、葶苈子。）
外治：活血泄浊方泡足。
处理：中药足浴，每日一次，每次15分钟。具体方法：清洁双脚，将中药包（400ml）加入装有热水1.5~2L的泡脚盆，水位没过三阴交，水温不宜太烫。适当进行足底按摩，泡脚15分钟左右，擦干双脚
嘱其避免劳累及外感,忌海鲜、油腻、辛辣刺激等食物。
2025年01月16日五诊
患者腰酸乏力较前改善，无明显咳嗽咳痰，双下肢无明显浮肿，无明显泡沫尿。胃纳可，夜寐尚安，大便每日1行，夜尿1次。
四诊分析：舌质淡红，苔稍白腻，舌下络脉淡紫，脉弦细。
辅检：2025-01-15 尿常规:比重1.010，尿蛋白+-，潜血-。
处方：
草药：
黄芪 30g 人参 9g 白术 30g 茯苓 15g
川芎 10g 鸡内金 10g 麦芽 15g 石斛 18g
金蝉花 6g 淮小麦 20g 酒制蜂胶 0.3g 大枣 10g
甘草 3g 远志 10g 首乌藤 15g 茯神 30g
积雪草 15g 龟甲胶 6g 王不留行 30g 大黄 10g
厚朴 15g 陈皮 6g 北沙参 15g
（前方加厚朴、陈皮、北沙参，去射干、紫菀、葶苈子，加黄芪剂量。）
外治：活血泄浊方泡足。
处理：中药足浴，每日一次，每次15分钟。具体方法：清洁双脚，将中药包（400ml）加入装有热水1.5~2L的泡脚盆，水位没过三阴交，水温不宜太烫。适当进行足底按摩，泡脚15分钟左右，擦干双脚
嘱其避免劳累及外感,忌海鲜、油腻、辛辣刺激等食物。
治疗前后舌苔对比：
治疗前 治疗后
按语：胡师认为肾为先天之本，先天禀赋不足，后天失养，劳伤肾气，房事损精，则肾脏失养，精不充养，故脏器衰败。脾为后天之本，脾虚失运，脾主升清，清阳不升，脾气上输之精微不能归于肺而布散周身，徒走膀胱，或脾气虚弱摄纳无权，精微物质外泄，不能充养机体；湿邪客于肾络、脾脏，湿邪阻碍气机，进而影响肾的水液代谢，加重脾肾亏虚，久之则伤肾阳，肾失温养，致使肾脏出现阴阳两伤、久之则衰败，久病则瘀，瘀血阻络，进一步阻碍肾脏正常的生理功能，瘀血为病理产物，也为肾脏病加重之因。
故胡师以益气健脾化湿，滋阴补肾，活血化瘀为治疗大法。方中黄芪、人参、白术、茯苓健脾益气，利水渗湿；川芎、积雪草活血化瘀通络；鸡内金、小麦、麦芽理气利水，并改善胃纳；石斛滋阴清热、益胃生津、润肺补肾；金蝉花利尿通淋；首乌藤滋补肝肾、补益精血，与远志、茯神共起安神之效；王不留行活血通经，利水消肿；大枣、甘草补脾调中，调和诸药；此方中还加入蜂胶、龟甲胶等血肉有情之品补益肾精；全方诸药共奏益气养阴、补肾固本、活血化瘀、利水消肿、安神定志之效。胡师临床多以中医内服加用外治法，内外兼治，本案予活血泄浊方泡足合以补脾益气，活血化瘀，化湿去浊，内外同治效果显著。后期患者长期于胡师门诊随访复诊，守方加减，症情平稳，效果良好。