慢性肾病患者的肠道健康（郭玥 ）

郭玥 医学硕士，上海市第七人民医院肾病科主治医师，毕业于上海中医药大学。浦东新区中医肾病专委会青年委员。从事临床工作多年，熟悉慢性肾脏病的诊疗及血液透析技术。

慢性肾脏病（ CKD ）影响了全球约10％的人口，给全球社会和个人带来了极大负担。CKD 起病隐匿，早期往往没有明显症状，随着疾病进展，患者会出现乏力、食欲下降、恶心呕吐、水肿、呼吸困难或皮肤瘙痒等。慢性肾脏损伤一旦产生，无法治愈，只能通过积极治疗以及生活方式的管理延缓肾功能的恶化。当慢性肾脏病进展至尿毒症期，只能依靠透析（ 血液透析、腹膜透析）或者肾移植治疗。截至 2022 年底，我国大陆地区登记的透析患者已突破 100 万。
肠道健康，是我们能够健康长寿的基础。肠道是我们身体吸收营养物质、排出糟粕的主要场所。肠道有人体最大的微生态系统，生存着大约 1 000种 100 万亿个细菌。这些细菌根据其对人体的作用可以分为有害菌、中性菌以及有益菌。
近 95％的国人存在肠道亚健康，如消化不良、排便不规律、肠易激、腹痛、大便性状的改变、口臭等，这些都是肠道不健康的表现，但肠道健康常为人所忽视，仅 15％的人会选择就医。
肠道还时刻影响着人的情绪及免疫。肠道有跟大脑数量相当的神经细胞（1 000 亿个左右），因此被称为“ 第二大脑 ”。肠道和大脑通过神经递质来相互对话。多种让人产生愉快的激素，如多巴胺，
95％是在肠道里面合成的。肠道菌群失调，容易引发焦虑、抑郁、失眠等各种问题。另外，肠道内的免疫系统是人体重要的免疫屏障之一。如果肠道免疫屏障功能受损，致病菌会突破肠黏膜的保护进入身体各处，引发多种疾病。研究发现，包括代谢综合征、慢性肾脏病、肿瘤等在内的 50 多种疾病与肠道菌群失调有关。
肾病与肠道是共进退的两兄弟。正常情况下，肠道内不同菌群之间能相互制约，达到一个动态平衡，正常的微生态可以帮助人体发挥消化、吸收、营养、免疫等生理作用，与肠黏膜一起成为维护人体健康的天然屏障。肾病患者由于饮食限制、用药、体内毒素蓄积等原因，更容易出现肠道菌群失调。肠道菌群的动态平衡一旦被打破，有益菌减少而有害菌增加，就会分解肠道内的含氮物质产生尿毒素，释放促炎因子，而这些物质又会穿过肠道免疫屏障，引起慢性全身炎症，加剧肾脏损伤，形成一个恶性循环。
肾病患者存在肠道亚健康，可归结为以下几种原因。①肾脏功能衰退 ：各种原发或继发的因素引起的肾脏功能的下降，使得尿液中排出的代谢废物减少，使得更多的含氮废物被分泌到肠道中，加重了肠道的负担。毒素破坏肠道的微生态环境是导致肠道菌群失调的一个重要原因。②饮食限制：慢性肾脏病患者提倡优质低蛋白饮食，晚期患者还要限制钾、磷、盐分及水分的摄入。饮食的限制使得某些患者日常摄入的食物的多样性不够，导致肠道菌群的失调。③药物影响：许多慢性肾脏病用药有胃肠道不良反应，比如用于治疗肾炎的激素和免疫抑制剂，用于治疗肾病并发症的口服铁剂、磷结合剂等，这些药品均会对胃肠道黏膜和肠道菌群分布产生影响。慢性肾脏病患者常需要合并使用胃黏膜保护剂以减轻药物对胃肠道的伤害。④情绪作用：慢性肾脏病患者由于对于疾病的恐惧、身体的疲惫和不适、生活质量的下降、社交活动的减少，常会伴有情绪压力和焦虑抑郁，导致胃肠道功能的紊乱，甚至会导致肠易激综合征（ 一种慢性腹泻或便秘）⑤透析超滤 ：慢性肾脏病患者进入尿毒症期以后往往要依靠血液透析来清除体内多余的水分和毒素，以此来维持水、电解质、酸碱平衡及内环境的稳定。通过血液透析机超滤水分往往会使得患者出现皮肤干燥、肌肉痉挛、口干、失眠等脱水的症状，也会出现肠燥津亏的便秘症状，甚至大便干燥如羊粪，患者常常要依靠肠道缓泻剂排便。
那么，慢性肾脏病患者应该怎样保护胃肠道，改善生活质量，延缓疾病进展呢？
首先，要遵从医嘱，规律复查，积极治疗原发病，防治并发症，如积极控制血压、血糖，及时纠正贫血、电解质紊乱及酸碱失衡等来延缓疾病进展。
其次，在饮食方面应保持食物种类多样化，以保证营养素摄入全面。建议慢性肾脏病患者每日摄入的食物种类以12 种以上为佳。尿毒症晚期的透析患者应定期评估自己的“ 干体重 ”（ 就是在透析结束时患者所能承受的，即没有水潴留，也没有水缺乏的最低体重 ）来确定透析时水分的超滤量。应尽量避免食用伤害肠道微生态的食物，如精加工的食物、糖、人工甜味剂、防腐剂、酒精、抗生素等。另外，因个人体质不同，应在日常生活中排除自己不耐受的食物，以免对肠黏膜的完整性造成伤害。
建议慢性肾脏病患者外源性地补充一些特定的益生菌。益生菌是活的微生物，它能通过调节肠道菌群的动态平衡，使肠内有益菌成为优势菌群。外源性地补充一些特定的益生菌来恢复肠道的微生态平衡，不仅对肠道健康有好处，而且对改善肾功能、减轻尿毒症症状和并发症也有潜在益处，能够相辅相成，走出恶性循环。香蕉、苹果、坚果、芦笋、洋葱、五谷杂粮等是肠道有益菌喜爱的食物，可产生短链脂肪酸，以抑制有害菌的生长。巧克力、绿茶等富含多酚的食物可破坏有害菌的细胞膜。我们日常应该多样化选择促进肠道健康的食物。
再次，适量的运动和规律的睡眠有利于肠道菌群的多样性和丰富性，增强肠黏膜的完整性。建议慢性肾脏病患者每周进行 3 ～ 5 次中低强度运动，来增强体质、加强心肺功能，可选择有氧运动，如快走、骑自行车等，也可适当选择抗阻运动，如哑铃、俯卧撑等。慢性肾脏病患者应尽量保持作息的规律性，最重要的是不要熬夜，以免破坏肠道菌群的节律性。
最后，肠道失衡可以引起情绪、态度甚至认知的变化，而精神压力也会改变肠道内的环境。我们倡导慢性肾脏病患者敞开心扉，坚持一两项有益的爱好，从事一些力所能及的体力活动及社交活动，来减轻疾病的困扰，舒缓压力，创造价值感，改善情绪和认知，这对恢复肠道功能及延缓慢性肾脏病的进展也颇有裨益。
值得一提的是，中医中药在改善肠道健康、延缓慢性肾脏病进展方面疗效显著。有明显症状的患者，如畏寒、呃逆、便秘或便溏、水肿、腰酸等，可以向中医寻求帮助。中医通过辨证论证，因人而异地遣方用药，可以改善患者的临床症状，还可以治疗肠易激综合征等胃肠道疾病，也能延缓慢性肾脏病的进展。此外，一些中医治疗，如中药灌肠、三伏贴穴位贴敷、艾灸等在临床也广泛运用，在清除毒素、改善患者肠道功能、提高免疫力等方面取得了良好的疗效。
本文项目来源：浦东新区中医药传承创新发展示范试点项目建设《 临床中医肾病高峰学科》（ YC-2023- 0602）